劳动仲裁申请程序
劳动仲裁申请程序：提出仲裁要求的一方应当自劳动争议发生之日起一年内向劳动争议仲裁委员会提出书面申请。
桂林市劳动人事争议仲裁院
（桂林市劳动人事争议调解中心）
地址：桂林市象山区五美路13号
电话：2896230、2891717
桂林市法律援助中心
桂林市叠彩区中山北路159号
电话：2824752
法律援助热线：12348
劳动保障咨询热线：12333
人工台工作时间：周一至周五8:00-12:00、15:00-18:00
劳动人事争议仲裁申请材料制作指南
一、申请劳动人事争议仲裁需要提交仲裁申请书、身份证复印件、被申请人的登记注册信息、证据目录、证据（申请材料按被申请人人数加1份提供。如被申请人只有1个，则提供2份；被申请人有2个，则提供3份）。每份申请材料按以上顺序整理提交。
二、以下材料均按A4纸大小打印（复印）提交。被申请人的登记注册信息、证据材料的原件自行保存，开庭时出示。
1．劳动人事争议仲裁申请书及附件（附件包括申请人基本要素表及案件类型要素表）。劳动人事争议仲裁申请书的事实和理由要求简明扼要，写明申请人的入职时间、工作岗位、工资水平、离职时间及原因（如未离职则不写），以及对请求事项的相关叙述。
2．申请人的身份证复印件（提交时在现场核对原件）。
3．被申请人的登记注册信息（提交时现场核对原件）。
企业类：提交市场监督管理部门出具的企业登记备案信息单（可选择：1、在桂林市政务服务中心的市场监督管理局窗口现场打印；2、在国家企业信用信息公示系统网址http://www.gsxt.gov.cn/index.
html打印）；
事业单位类：提交由事业单位登记管理局出具的证明（在桂林事业单位在线网址http://guangxi.gjsy.gov.cn/guilin/cxzl/打印）；
民办非企业单位、社会团体：提交民政局出具的证明（在中国社会组织公共服务平台网址http://www.chinanpo.gov.cn/index.html打印）。
现场打印地址：桂林市政务服务中心的市场监督管理局窗口，地址：桂林市临桂区西城中路69号创业大厦西辅楼。
证 据 目 录
（样本）
证据提供人（单位）：廖×× 日期：×年×月×日
序号 | 证据名称 | 证 据 来 源 | 证 明 作 用 | 页码 | 备注 |
1 | 工资明细单 | 银行 | 每月的工资待遇 | 5 |
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2 | 加班排班表 | 自存 | 法定假日加班事实 | 3 |
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3 | …… | …… | …… | … |
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1、此样本仅告知制作证据目录的格式，以上证据并不要求申请人必须提供，申请人根据能提供的证据，制作本证据目录。
2、证据均要提供复印（拷贝）件，原件在开庭审理时出示。
3、需证人作证的，须证人带身份证原件亲自到庭作证，证据清单中要提供证人身份证复印件及证人亲笔签名的证人证言原件。
劳动人事争议仲裁申请书
（样本）
申请人：廖×× 男，汉族，1975年6月5日出生，户口所在地：广西桂林市××路××，现住址：桂林市秀峰区××路××，联系电话：1380773××。
委托代理人：张××。（如没有委托代理人，就不填写）
被申请人：桂林×××有限公司。
法定代表人：张××，职务：总经理。
单位注册地：桂林市××路××，固定电话：×××，手机：×××。
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人解除劳动关系经济补偿金6000元。
2、请求裁决被申请人支付申请人2017年1月1日至2018年10月30日期间共9个法定节假日加班工资2482元；
3、请求裁决被申请人支付申请人2018年9月1日至2018年10月30日期间工资4000元。
事实和理由：
1、申请人2016年1月1日到被申请人处工作，签订了三年期的劳动合同，岗位是行政部文员，月工资标准2000元，2018年10月30日被申请人与申请人解除劳动关系。被申请人应当支付申请人解除劳动关系的经济补偿金6000元（离职前十二个月的月平工资2000元×3个月）。
2、2017至2018年的元旦、五一、中秋节日，被申请人安排申请人加班，但未支付加班工资，被申请人应当支付申请人加班工资2482元（2000元/月÷21.75天/月×3倍×9天）。
3、被申请人2018年9月开始没有发申请人工资，被申请人应当支付申请人2018年9月至2018年10月期间的工资4000元。
附件：1、□申请人基本要素表
2、□加班工资要素表
3、□工伤保险待遇要素表
4、□确认劳动关系要素表
5、□竞业限制和培训服务期要素表
6、□未休年休假工资要素表
7、□医疗期待遇要素表
8、□工资要素表
9、□生育保险待遇要素表
申请人：（签名）
2024年×月×日
附件1
申请人基本要素表
提示： 1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3．本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | |
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 |
1．职工入职时间：____年___月__日。 用人单位为事业单位的，职工编制情况： 编内□ 编外□ | 无异议□ 有异议□___________ |
2．劳动（聘用）合同签订情况： 有无签订书面合同： 有□（签订过____次）无□ 最后一份劳动（聘用）合同的期限：自____年___月__日至____年___月__日的固定期限劳动（聘用）合同；从____年___月__日起的无固定期限劳动（聘用）合同。 | 无异议□ 有异议□
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3．用工形式： 全日制□ 非全日制□ | 无异议□ 有异议□___________ |
4．工时制度：标准工时制□ 综合计算工时工作制□ 不定时工作制□ 约定工作时间：每天____小时，每周____天或每月____天 其他： | 无异议□ 有异议□
|
5.是否劳务派遣： 是□（用工单位___________）否□ | 无异议□ 有异议□ |
6．劳动（聘用）合同约定职工工作岗位或内容： 实际工作岗位或内容：
| 无异议□ 有异议□ |
7．职工参加社会保险情况： 有□ 无□ 参保时间：____年___月___日 | 无异议□ 有异议□ |
8．职工工资情况： （1）劳动（聘用）合同约定月工资标准：____元，实际发放月工资数额：____元。 （2）工资发放形式：现金发放□ 银行转账□ 部分现金发放，部分银行转账□ 其他□ （3）职工工资项目/形式： 计时工资□ 计件工资□ 奖金□ 津贴□ 补贴□ 延长工作时间的工资报酬□ 特殊情况下支付的工资□ 其他□ | 无异议□ 有异议□
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9．劳动（聘用）合同是否解除/终止情况 （1）已解除□ 已终止□ 未解除/终止□ （2）解除/终止时间：____年_月_日 （3）解除原因： 协商一致□ 劳动者提出□ 用人单位提出□ 其他□ （4）终止原因：合同到期□ 单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散□ 其他□ （5）最后工作日：____年___月__日 （6）劳动者解除（终止）劳动合同前十二个月的平均工资（未满十二个月的按实际月份计算）____元。 | 无异议□ 有异议□
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10．本表遗漏的其他项目：
| 无异议□ 有异议□ |
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：___________ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：_______ 年 月 日 |
附件2
加班工资要素表
提示：1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3．本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | ||||||||||||
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 | |||||||||||
序号 | 加班起止时间（年/月/日） | 加班工资计算基数 | 工作日 | 休息日 | 法定休假日 | 用人单位应付加班工资（元） | 用人单位已付加班工资（元） | 请求支付的剩余加班工资（元） | 被申请人是否认可 | |||
加班小时数 | 加班工资（元） | 加班天数 | 加班工资（元） | 加班天数 | 加班工资（元） | |||||||
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| 无异议□ 有异议□_______ |
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| 无异议□ 有异议□_______ |
请对上述内容重新核对，确认后签名。 申请人：_______ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：_______ 年 月 日 | |||||||||||
附表3
工伤保险待遇要素表
提示： 1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3．本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | |
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 |
1．受伤时间： 年 月 日 | 无异议□ 有异议□__________________________ |
2．是否作出工伤认定：是□（认定时间： 年 月 日） 否□ 用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是□ 否□ 如有提出，请填写结果：_________ | 无异议□ 有异议□__________________________ ________________________________________________________________________ |
3．是否作出劳动能力鉴定结论： 是□ 鉴定时间 年 月 日 等级_________级 否□ 是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是□ 否□ 如有提出，请填写结果______________。 | 无异议□ 有异议□_____________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ |
4．是否参加工伤保险：是□ 否□ 基金是否支付：是□（支付金额____元） 否□ | 无异议□ 有异议□_____________________ |
5．用人单位是否支付过工伤待遇： 是□ 否□ 支付金额________________ | 无异议□ 有异议□_____________________ |
6．工伤后有无住院治疗：有□ 无□ 如有住院，请写明具体住院时间： 年 月 日至 年 月 日， 共____天 | 无异议□ 有异议□_____________________ |
7．是否有医嘱需要护理：是□ 否□ 如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容： 护理期限__________________ 护理人次__________________ 单位是否派人护理：已派人护理□ 未派人护理但已支付护理费______元 未派人护理也未支付护理费□ | 无异议□ 有异议□_____________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ |
8．职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有□（建议休息共______天） 无□ | 无异议□ 有异议□_____________________ |
9．职工受伤前十二个月的月平均工资：_____元 | 无异议□ 有异议□_____________________ |
10．受伤后单位有无支付其他费用：有□ 无□ 如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数额：______________________ | 无异议□ 有异议□______________________ ______________________________________________________________ _______________________________ |
11．因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿： 有□（金额_____元） 无□ | 无异议□ 有异议□_____________________ |
12．需支付的工伤待遇项目及数额： 医疗费：_____元 假肢安装费：_____元 住院期间伙食补助费：_____元 交通费：_____元 陪护费：_____元 生活护理费：_____元 伤残津贴：_____元 一次性伤残补助金：_____元 一次性工伤医疗补助金：_____元 一次性伤残就业补助金：_____元 其他：_____ | 无异议□ 有异议□______________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ |
13．是否有内固定：是□ 内固定数量_____ 否□ 取内固定住院起止时间： 年 月 日至 年 月 日 取内固定出院医嘱：全休_____ | 无异议□ 有异议□__________________ |
14．停工留薪期时间： 年 月 日至 年 月 日 停工留薪期后，是否有回本单位工作、时间：是□ 年 月 日 否□ | 无异议□ 有异议□__________________ |
15．本表遗漏的其他项目： ____________________________________ | 无异议□ 有异议□__________________ |
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：___________ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：_________ 年 月 日 |
附件4
确认劳动关系要素表
提示： 1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3．本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | |
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 |
1．以何种方式进入用人单位： 单位招聘□ 中介介绍□ 个人介绍□ 其他□ | 无异议□ 有异议□_______________ |
2．工资由谁支付： ；如为自然人支付，该自然人身份 。 | 无异议□ 有异议□_______________ |
3．职工档案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是□ 否□ | 无异议□ 有异议□_______________ |
4．具体从事何种工作岗位或内容： __________________________ 工作时间： 小时／天 工作地点： | 无异议□ 有异议□_______________ _______________________ |
5．工作过程接受谁的管理：用人单位□ 承包人（包工头）□ 其他□ | 无异议□ 有异议□_______________ |
6．本表遗漏的其他项目：_____________ | 无异议□ 有异议□____________ |
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：___________ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：_________ 年 月 日 |
附件5
竞业限制和培训服务期要素表
提示： 1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3、本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | |
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 |
1．有无签订竞业限制协议：有□ 无□ | 无异议□ 有异议□_______________ |
2．竞业限制协议内容： （1）有无约定期限：有□（___年/月） 无 □ （2）有无约定经济补偿：有□（___元/月） 无 □ （3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：_______________ （4）有无约定违约金：有□（_____元）无□ | 无异议□ 有异议□_________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________ |
3．职工岗位类别：高级管理人员□；高科技技术人员□；其他负有保密义务的人员□；其他一般工作人员□ | 无异议□ 有异议□_______________ |
4．解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制约定：是□（履行时间：___年___月___日至___年___月___日） 否□ | 无异议□ 有异议□_______________ |
5．解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制经济补偿：是□ （按月支付_____元/月或一次性支付_____元） 否□ | 无异议□ 有异议□_______________ |
6．用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：有□ 无□ 有无约定培训服务期协议：有□ 无□ | 无异议□ 有异议□_______________ |
7．培训服务期协议内容： （1）服务期限：___年___月___日至___年___月___日 （2）用人单位是否为劳动者支付培训费： 有□（_____元） 无□ （3）是否约定违约金： 有□（_____元） 无□ | 无异议□ 有异议□_______________ ____________________________________________________ __________________________ __________________________ __________________________ |
8．劳动者已履行服务期期限：____年____月____日至____年____月____日 | 无异议□ 有异议□_______________ |
9．本表遗漏的其他项目： | 无异议□ 有异议□_______________ |
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。
申请人：___________ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：_________ 年 月 日 |
附件6
未休年休假工资要素表
提示： 1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3．本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | |
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 |
1．职工累计工作年限：不满1年□ 已满1年不满10年□ 已满10年不满20年□ 已满20年□ | 无异议□ 有异议□____________________ |
2．是否连续工作满1年：是□ 否□ 单位是否已安排年休假： 是□：_____年度，已安排________天 _____年度，已安排________天 否□ | 无异议□ 有异议□____________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ |
3．单位是否已支付未休年休假工资： 是□：_____年度，已支付_______元 _____年度，已支付_______元 否□ | 无异议□ 有异议□___________________ ___________________________ ___________________________ |
4．职工日工资收入：_______元 | 无异议□ 有异议□____________________ |
5．本表遗漏的其他项目： _______________________ | 无异议□ 有异议□____________________ |
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。 申请人：___________ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：_______ 年 月 日 |
附件7
医疗期待遇要素表
提示： 1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3．本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | |
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 |
1．是否有医疗机构诊断证明：是□ 否□ | 无异议□ 有异议□__________ |
2．请病假期限： ___年___月___日至___年___月___日， 共___天； ___年___月___日至___年___月___日， 共___天； 是否履行请假手续：是□ 否□ | 无异议□ 有异议□_____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ |
3．实际工作年限：____年____月，在本用人单位工作年限：____年____月 | 无异议□ 有异议□_____________________ |
4．医疗费共______元，是否已经医保报销：已报销□ 未报销□ 未报销原因：未参加医疗保险□ 已参加医疗保险但不符合报销条件□ 其他□ | 无异议□ 有异议□_____________________ __________________________________________________________ _____________________________ |
5．本表遗漏的其他项目： ____________________________________ | 无异议□ 有异议□_____________________ |
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。 申请人：___________ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：______ 年 月 日 |
附件8
工资要素表
提示： 1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3．本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | |
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 |
1．工资核算周期：自然月□ 非自然月□（上月____日至本月____日） 发放时间：每月___日发放当月工资□/上月工资□ | 无异议□ 有异议□____________________ _______________________________ |
2．要求补发工资期间：____年____月____日至____年____月____日，该期限内的应发工资_____元，已发工资_____元 | 无异议□ 有异议□____________________ |
3．最后一笔工资发放时间：_____年_____月_____日，金额：_____元 | 无异议□ 有异议□____________________ |
4、劳动者主张工资期间是否提供了劳动：是□ 否□ | 无异议□ 有异议□____________________ |
5．工资约定情况： 计时工资□ 计件工资□ 奖金□ 津贴□ 补贴□ 延长工作时间的工资报酬□ 特殊情况下支付的工资□ 其他□ | 无异议□ 有异议□___________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ |
6．本表遗漏的其他项目：____________ | 无异议□ 有异议□____________ |
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。 申请人：___________ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：_____ 年 月 日 |
附件9
生育保险待遇要素表
提示： 1．为了帮助您更好地参加庭审调查，保护您的合法权利，请如实填写本表。 2．您在本表中所填内容属于依法向仲裁委员会陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的法律后果。 3．本表的设计系针对一般劳动人事争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；您予以确认的项目，请在“无异议”项打钩；有异议的，请说明原因。您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部另附A4纸张打印提交。 | |
申请人填写 | 被申请人/第三人填写 |
1．女职工生育时间：____年____月____日 生育方式：□顺产 □难产（包括剖腹产、助产术）；生育个数：□单胞胎 □多胞胎 | 无异议□ 有异议□__________________ |
2．女职工流产时间：____年____月____日 满4个月流产□ 未满4个月流产□ | 无异议□ 有异议□__________________ |
3．女职工产假休息时间：___年___月___日至____年____月____日 | 无异议□ 有异议□__________________ |
4．因生育产生的医疗费总额：________元 | 无异议□ 有异议□_________ |
5．职工有无参加生育保险： 参加 □未参加 □ 未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票：全部提交□ 部分提交□ 未提交□ | 无异议□ 有异议□__________________ __________________________ __________________________ |
6．单位是否向职工支付过医疗费： 是□：支付金额：________元 否□ | 无异议□ 有异议□__________________ |
7．单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴： 是□：支付金额：__________元 否□ | 无异议□ 有异议□__________________ |
8．本表遗漏的其他项目：_______________ | 无异议□ 有异议□__________ |
请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。 申请人：___________ 年 月 日 | 请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。 被申请人：_____ 年 月 日 |